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提高医疗保障制度体系的 可及性、精准性和高效性

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  南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、教授  朱铭来

  基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业健康保险与医疗救助构成了我国重特大疾病医疗保障体系。大病保险作为一项新建制度,设置在基本医保和医疗救助之间,与医疗救助共同发挥托底保障功能。据有关部门统计,截至2016年底,共有17家保险公司在全国31个省(自治区、直辖市)承办大病保险业务,覆盖9.7亿人大病保险,大病患者支付水平在基本医保基础上提高了10%;2016年全国实施医疗救助8720万人次,其中,住院救助和门诊救助3099万人次,资助参加基本医保5621万人,支出医疗救助资金298亿元。但是,在具体实践中,大病保险与医疗救助在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面存在衔接不到位的问题,精准保障水平与群众需求还存在一定差距。

  在此背景下,民政部联合财政部、人力资源社会保障部、卫生计生委、保监会、扶贫办六部门出台了《通知》,对目前大病保险与医疗救助衔接中存在的问题指明了解决方向,对做好大病保险与医疗救助的衔接,形成政策合力,完善我国重特大疾病医疗保障体系具有重要的指导意义。

  加强医疗救助与大病保险的衔接,核心在于在发挥医疗保险主体作用的同时,提升医疗救助保障功能,提高医疗保障制度整体的可及性、精准性和高效性,逐步缩小不同群体在医疗保障中的待遇差距,缓解低收入群体的患病经济负担。

  此次《通知》的亮点体现在以下几个方面:

  第一,拓展医疗救助范围。《通知》首次明确提出要做好资助建档立卡贫困人口参保工作,保证救助对象在基本医疗保险制度内受益,并将其纳入重特大疾病医疗救助对象范围,提高贫困人群对医疗资源的可及性。救助对象也探索从常规的困难人群(城乡低保对象和特困人群等)向因病致贫家庭重病患者扩展,从而防止贫困边缘人群处于收入和医疗负担的双重弱势地位。《通知》还特别强调,要综合考虑家庭经济状况以及医疗费用支出、医疗保险支付情况等因素,完善低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者认定办法,依托社会救助家庭经济状况核对机制,准确认定救助对象,这为扩展救助政策的具体实施提供了科学依据。

  第二,进一步细化大病保险倾斜性支付政策。《通知》重申了国家对困难人群大病保险保障待遇倾斜政策,细化提出大病保险应当采取降低起付线、提高报销比例和救助水平、扩大合规报销范围的“一降一提一扩”,对困难群众实施精准支付。困难群众由于受到收入水平的限制,对医疗服务价格较为敏感,在医疗资源的使用过程中,有更强的自我控费意识。因此,对困难人群实行倾斜性政策,不仅确保了医保制度的横向公平,同时对医疗费用的过度增长也不会产生大的负面效应。需特别指出的是,《通知》还创新性提出要合理调整医疗救助资金支出结构,稳步提高重特大疾病医疗救助资金支出占比,建立健全分类分段的梯度救助模式,科学设定救助比例和年度最高救助限额,这为救助资金未来高效使用和可持续发展创造了有利条件。

  第三,针对困难群众,实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费的结算机制改革。特殊人群就医的“先诊疗后付费”,是我国医疗保障制度整体深化改革的一大进步,体现了效率与公平的统一。通过减少看病手续,降低看病门槛和垫付,防止延误救治时机,有利于缓和医患关系,破解医改难题,使医院回归公益本性,保证患者接受有效医疗服务。此外,还可以减轻患者心理负担,为困难患者提供经济保证,防止出现治疗不彻底、治疗效果欠佳等问题,扩大了医疗保障效果。

  第四,规范两项制度费用之间的结算关系。医疗救助对象不仅涉及大病保险的报销,也涉及医疗救助所规定的报销。由于大病保险涉及个人累计自负医疗费用,两项制度结算顺序不同,保障水平就会出现差异。具体来说,对于救助对象,如果发生多次住院,若与基本医保按次结算相同,对每次就诊给予医疗救助,可能会导致患者年度自负医疗费用降低,无法达到大病保险保障标准。《通知》强调,遵循“保险在前、救助在后”的结算顺序,同时为更好发挥大病保险作用,区分出3种不同情况规范费用结算工作。《通知》明确,医疗救助将基本医疗保险、大病保险支付后剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度。此种核算方式,有利于扩大医疗救助受益范围,有效发挥托底作用。


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